ALGEMEEN
Type Visum	Bezoek - Toeristich	Prijs	EUR 125
Datum van Aankomst:		Datum van Vertrek:
PASPOORT INFORMATIE
Paspoort Nummer:		Plaats van Aangifte
Datum van Aangifte		Geldig tot
PERSOONGEGEVENS
Familienaam		Voornaamen
Geslacht	Man Vrouw	Burgerlijke Staat	Ongehuwd Gehuwd
Geboorteplaats		Geboortedatum
Nationaliteit	---Kies--- Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Angela Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegowina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Canada Cambodia Cameroon Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocoa (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote Divoire Croatia (local name: Hrvatska) Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France France, Metropolitan French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard and Mc Donald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Israel Italy Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia, The Former Yugoslav Republic of Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federated States of Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia (Slovak Republic) Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Islands Spain Sri Lanka St. Helena St. Pierre and Miquelon Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Minor Outlying Islands United States of America Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S.) Wallisw and Futuna Islands Western Sahara Yeman Yugoslavia Zaire Zambia Zimbabwe	Telefoonnummer
Adres		Postcode
Plaats
Beroep	--Kies-- Specialist Ambtenaar Student Zakenman/vrouw Huisvrouw Anders
Naam van Bedrijf / Instantie		Adres
Postcode		Plaats
Land		Telefoonnummer
VOOR BEZOEK DOELEINDEN
Doel van Bezoek	--Kies-- Toeristisch Conventie Commercieel Cultureel Familie Sports Studie Andere
Verblijfsadres in Indonesië		Telefoonnummer van uw verblijf in Indonesië
Plaats in Indonesie		Provincie
DIVERSEN
Bent u ooit in Indonesie gewest?		Ja Nee
Heeft u reisdocumenten van andere landen in uw bezit?		Ja Nee
Heeft u ooit een Indonesisch visum gekregen?		Ja Nee
Heeft u ooit een bevel tot uitwijzing van Indonesie gekregen?		Ja Nee
Heeft u ooit een wetsovertreding begaan? (strafregister)		Ja Nee